| 申込期間: |
2025年9月10日（水曜日）～2025年10月20日（月曜日）17時00分 |
- ＊印は、採択後の公開情報とします。
- システム上一時保存ができませんので、あらかじめ回答をご準備いただき入力をお願いいたします。
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| 氏名＊ [必須] |
| 姓 名 |
| 氏名（ふりがな） [必須] |
| せい めい |
| 所属＊ [必須] |
※個人の方は「個人」とご記入ください。
※(株)(財)などの略字は使用せず、「株式会社」「財団法人」とご記入ください。
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| 所属（ふりがな） [必須] |
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| E-mail [必須] |
[半角英数字] (例） abc@123.jp
確認のため再入力をお願いします |
| 都道府県 [必須] |
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| 市区町村 [必須] |
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| 町名番地 [必須] |
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| ビル建物名 |
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| TEL [必須] |
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活動テーマ＊
どのような分野でどのような活動を行っているのか、20字程度で記載してください。 [必須] |
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活動の概要（300字以内）＊
テーマに記載した活動内容について説明してください。取り組んでいる社会・地域課題や、生み出したい価値、活動を進めるために求めたい支援などを盛り込んでください。 [必須] |
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| あなたがその社会・地域課題に携わっている動機・理由、携わるにあたっての熱意の源泉は何ですか。（300字以内） [必須] |
【記載の目安】
- その活動になぜ取り組むのか、取り組むべき必然性としてどのようなものがあるか。
- その社会・地域課題に対し、自身が持っている当事者性や原体験があるか。
- 事業実現に向けて、どのような意志を持っているのか。
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| あなたが取り組んでいる社会・地域課題の挑戦を通じて生み出したい新しい価値は何ですか。（300字以内） [必須] |
【記載の目安】
- その社会・地域課題について、自身だから気づけた観点は何か。
- 自身の活動を、具体的にどのような対象へどう広げたいのか。
- 自身の活動で、その対象へ具体的にどのような価値を届けたいのか。
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| あなたが地域・社会課題への挑戦を発展させるために必要な支援ニーズは何ですか。（選択式・複数回答可） [必須] |
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| あなたの活動を成長、拡大させるために、必要な共創・協働とはどのようなものですか。また、あなたは同じ社会・地域課題に挑戦する人たちに対し、だれにどのような力を貸すことができますか。（300字以内） [必須] |
【記載の目安】
- ご自身にとって必要な共創・協働の相手（パートナー、チーム、コミュニティなど）はどのようなものか。
- 前項で回答いただいた支援ニーズについて、他者との共創・協働によって求めたいものがあれば、具体的にどのようなものか。
- 同じ社会・地域課題に挑戦する人たちに自身の知見・経験を提供することで、社会にどのような変化が期待できるか。
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| ご自身の活動のコアとなるアイデアや制作物はどのようなもので、それによってご自身の活動をどのように発展させたいですか。（300字以内） [必須] |
【記載の目安】
- 活動のコアとなるアイデアや制作物などはどのようなものか。
- 活動の発展により中部地域の社会・地域課題にどのような好影響が期待できるか。
- 活動の発展に向けて、必要とされる人・モノ・カネ・情報・ノウハウは何か。
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