まちづくり交流会
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　以下の必須項目について、ご入力ください。
 
１．基本情報

（必須）氏名
姓 名

（必須）氏名（ふりがな）
姓 名

（必須）所属（会社名、組織名など）

（必須）年齢

（必須）電話番号
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（必須）メールアドレス

２．グループディスカッションについて、以下の５つのテーマのうちから第１希望から第３希望までを選択いただき、ご回答ください。

　テーマA：若者の参画
　テーマB：地域の合意形成
　テーマC：収益源の確保
　テーマD：関係人口の創出
　テーマE：リノベーションまちづくり

※参加希望人数によっては、人数調整の結果、ご希望のテーマに参加いただけない可能性がありますので、ご了承ください。
 
第１希望

第２希望

第３希望

３．交流会終了後、懇親会（会費制、任意参加）を開催します。以下の項目にご回答ください。

会場：山口県下関市内
会費：6,000円～8,000円（コース、飲み放題付き）
※正式に決定しましたら、改めてご連絡します。

（必須）懇親会の参加希望

（必須）アレルギーの有無

アレルギーをお持ちの場合、その食材等をご入力ください。

４．その他、お伝えしたい事項がございましたら、以下に自由にご入力ください。