通報いただいた情報は、法令違反等の調査のために利用させていただきます。 そのため、内容に応じて当該部局及び関係機関等に回付させていただく場合がありますが、通報者の秘密の保持並びに個人情報の管理につきましては、弊省にて責任を持って対応させていただきます。
※文字化け等を防ぐため、半角カタカナ、ローマ数字、機種依存文字（①、②、㈱、℡等）は使用しないでください。 ※フォームの「8．」「10．」「12．」の欄に1000文字以上記入する事はできません。
1. 通報者氏名（必須）
2. 通報者の所属会社名又は機関名等（必須）
3. 連絡先（※必須）※以下の項目（電話番号、FAX番号、メールアドレス、住所）はいずれか一つ以上必須入力※日中、電話で対応できる時間が限られる方は、メールアドレスもご記入ください。
■電話番号（半角）
■FAX番号（半角）
■メールアドレス（半角）
■住所
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4. 通報内容を知った年月日（○年頃、○年○月頃とおおよその日付）
5. 被通報者の所属会社名又は機関名等（必須）
6. 被通報者と通報者との関係（必須）
7. 雇用関係等を証明する資料の有無（必須）（必須）
8. 法令違反、又は法令違反のおそれがある行為の概要といかなる法令に対する違反であるのか（必須）
違反内容（具体的に）：
9. 証拠物件等の有無（必須）
■ありの場合（必須）
10. 通報内容を知るに至った経緯
11. 他に通報内容を知っている者がいるか
他に通報内容を知っている者がいる場合、その者との関係（例：家族、同僚等）
12. 今回通報を行う理由・動機
13. 当省以外の機関等に通報内容を明らかにした（又は、する意思がある）か
