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1-1. 経済産業大臣 殿
以下の教育訓練について、第四次産業革命スキル習得講座の認定に関する規定（平成29年経済産業省告示第182号）第2条に基づく教育訓練として、新規認定希望します。
つきましては、申請書類への記入について誤りがないことを確認するとともに、申請書類に虚偽の記入があった場合
には、認定を取り消される場合があることを了承します。なお、今般提出する書面は、教育訓練実施者においても誤りのないことを確認しているものです。以下の教育訓練が認定を受けた際には、「第四次産業革命スキル習得講座認定制度実施要項」を遵守するとともに、当該要項に違反した場合は、認定を取り消される場合があることを了承します。 |
|
1-2. （専門実践教育訓練の講座指定も同時申請する場合）厚生労働大臣 殿
以下の教育訓練について、専門実践教育訓練給付金の対象講座として、雇用保険法第60条の2第1項に基づく教育訓練として指定を希望します。つきましては、申請書類への記入について誤りがないことを確認するとともに、申請書類に虚偽の記入があった場合には、指定を取り消される場合があることを了承します。なお、今般提出する書面は、教育訓練実施者においても誤りのないことを確認しているものです。以下の教育訓練が指定を受けた際には、「雇用保険法第60条の2第1項二規定する厚生労働大臣が指定する教育訓練の指定基準」を遵守するとともに、当該基準に違反した場合は、指定を取り消される場合があることを了承します。また、申請した内容(第四次産業革命スキル習得講座認定制度の申請内容含む)については、当制度を所管する厚生労働省をはじめ行政機関において利用･提供されることを了承します。 |
|
| 1-3. GビズID（未取得の場合、法人の名称） |
|
| 1-4. 法人の名称 |
|
| 1-5. 法人の名称_ふりがな |
|
| 1-6. 法人番号 |
|
| 1-7. 機関種類 |
|
| 1-7-1. 機関種類_「その他法人」を選択した場合 |
|
| 1-8. 法人所在地_郵便番号 |
| - |
| 1-9. 法人所在地_都道府県 |
|
| 1-10. 法人所在地_市区町村 |
|
| 1-11. 法人所在地_町名番地 |
|
| 1-12. 法人所在地_ビル建物名 |
|
| 1-13. 法人電話番号 |
--
※電話番号欄には、フリーダイヤル・携帯電話以外の電話番号を記載してください。 |
| 1-14. 法人所在地以外の住所に、認定・不認定通知書などの送付を希望する |
|
| 1-14-1. 送付先_郵便番号 |
| - |
| 1-14-2. 送付先_都道府県 |
|
| 1-14-3. 送付先_市区町村 |
|
| 1-14-4. 送付先_町名番地 |
|
| 1-14-5. 送付先_ビル建物名 |
|
| 1-15. 代表者氏名 |
| 姓 名 |
| 1-16. 代表者氏名_ふりがな |
| せい めい |
| 1-17. 代表者役職 |
|
| 1-18. 申請担当者_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-19. 申請担当者氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-20. 申請担当者_所属・役職 |
|
| 1-21. 申請担当者_電話番号 |
| -- |
| 1-22. 申請担当者_emailアドレス |
|
| 1-23. 主要事業 |
|
| 1-24. 従業員数 |
| 名 |
| 1-25. HP |
|
| 1-25-1. URL |
企業HPのトップページのURLをご記入下さい |
| 1-26. 設立年月日 |
| 年 |
| 1-27. 組織の沿革 |
※例 平成２年３月４日 株式会社○○設立
平成２年４月１日 教育訓練事業を開始
平成○年×月△日 プライバシーマーク取得
平成○年×月△日 ＩＳＯ29990認証取得
平成○年×月△日 ○○と経営統合 |
- 主要役員の記入方法 -
役員数が5名を超える場合、主要な役員5名のみ記載してください。 |
| 1-28. 主要役員1 |
| 姓 名 |
| 1-29. 主要役員1_役職 |
|
| 1-30. 主要役員2 |
| 姓 名 |
| 1-31. 主要役員2_役職 |
|
| 1-32. 主要役員3 |
| 姓 名 |
| 1-33. 主要役員3_役職 |
|
| 1-34. 主要役員4 |
| 姓 名 |
| 1-35. 主要役員4_役職 |
|
| 1-36. 主要役員5 |
| 姓 名 |
| 1-37. 主要役員5_役職 |
|
| 1-38. 資本金_前々期末 |
| 百万円 |
| 1-39. 資本金_前期末 |
| 百万円 |
| 1-40. 資本金_今期末(見込) |
| 百万円 |
| 1-41. 当期純利益_前々期末 |
百万円
赤字の場合は「-（マイナス）〇〇」百万円と入力してください。 |
| 1-42. 当期純利益_前期末 |
百万円
赤字の場合は「-（マイナス）〇〇」百万円と入力してください。 |
| 1-43. 当期純利益_今期末(見込) |
百万円
赤字の場合は「-（マイナス）〇〇」百万円と入力してください。 |
| 1-44. 当期純利益の赤字期間の有無(直近3期内) |
|
| 1-44-1. 各期純利益の赤字に関する特別な理由 |
|
| 1-45. 教育訓練事業の売上高_前々期末 |
百万円
教育訓練事業だけの売上を計上していない場合、「-」を記載してください。 |
| 1-46. 教育訓練事業の売上高_前期末 |
百万円
教育訓練事業だけの売上を計上していない場合、「-」を記載してください。 |
| 1-47. 教育訓練事業の売上高＿今期末（見込）※任意 |
百万円
教育訓練事業だけの売上を計上していない場合、「-」を記載してください。 |
| 1-48. 従業員数_前々期末 |
| 人 |
| 1-49. 従業員数_前期末 |
| 人 |
| 1-50. 従業員数_今期末(見込) |
| 人 |
| 1-51. 教育訓練事業に関する今後３年間の事業計画 |
例 ・自律的な学びをサポートするための各種情報やITSS診断などのアセスメント、研修ナビゲーションの提供
・社会で求められる役割や必要スキルの定義
・体系化にもとづく研修サービスを開発し、提供 ・リーダー、サブリーダー層向けの研修コースの拡充
・高度技術等（AI、IｏＴ、セキュリティ）に関するサービスの拡大
・販促活動強化
これらの取組や第４次産業革命の進行に伴う、IT利活用人材の増加により、売上げ拡大を見込む。
令和○○年（１年目） 売上高 ○○百万円
○○年（２年目） 売上高 ○○百万円
○○年（３年目） 売上高 ○○百万円 |
| 1-52. 当該教育訓練実施者の教育訓練事業の開始年月日 |
| 年 |
| 1-53. 定款で定めた営業年度の開始日 |
| 年 |
| 1-54. 定款で定めた営業年度の終了日 |
| 年 |
| 1-55. 申請の日までに定款で定める１営業年度以上の事業実績を有し、かつ、その間安定して運営されている |
|
| 1.56 主たる教育訓練の内容 |
※例 データサイエンス・ＡＩに関する複数の講座を提供している。 データサイエンスの分野では、実務での活用を想定し、技術者が現場でデータを活用できるようになるため、様々な 基盤、データを用いた分析を比較しながら学ぶ講座を中心に提供している。 ＡＩの分野では、技術者が自社のビジネスにおいてＡＩを活用する上で必要な考え方と知識を習得できる講座を中心に提供している。 |
| 1-57. リスキル認定講座の保有状況 |
| 講座 |
| 1-58. 前営業年度において開講実績のある講座の保有状況 |
|
| 開講実績のある講座が4講座以上の場合、今回申請する講座と類似のものがある場合は、優先して記載してください。 |
| 1-58-1. 教育研修等の名称_1件目 |
| |
| 1-58-2. 開設年月_1件目 |
※例 平成27年9月 |
| 1-58-3. 受講料（税込）_1件目 |
| 円 |
| 1-58-4. 授業時間_1件目 |
| 時間 |
| 1-58-5. 教育研修等の概要_1件目 |
※例 ＡＩ全般に関する知識に加え、機械学習・DeepLearningを学び、総合演習では実際のAIアプリケーションを開発する。 |
| 1-58-6. 主な受講者_1件目 |
※例 AI知識・技術を活用し、新たなサービスの創出や企業の研究・開発を実施する企業内研究者や技術者等 |
| 1-58-7. 現在の実施状況_1件目 |
| ITSSレベル |
| 1-58-8. 現在の実施状況_1件目 |
|
| 1-58-9. 前年度の実施回数_1件目 |
| 回 |
| 1-58-10. 前年度の受講者数_1件目 |
| 人 |
| 1-58-11. 教育研修等の名称_2件目 |
| |
| 1-58-12. 開設年月_2件目 |
※例 平成27年9月 |
| 1-58-13. 受講料（税込）_2件目 |
| 円 |
| 1-58-14. 授業時間_2件目 |
| 時間 |
| 1-58-15. 教育研修等の概要_2件目 |
※例 ＡＩ全般に関する知識に加え、機械学習・DeepLearningを学び、総合演習では実際のAIアプリケーションを開発する。 |
| 1-58-16. 主な受講者_2件目 |
※例 AI知識・技術を活用し、新たなサービスの創出や企業の研究・開発を実施する企業内研究者や技術者等 |
| 1-58-17. 現在の実施状況_2件目 |
| ITSSレベル |
| 1-58-18. 現在の実施状況_2件目 |
|
| 1-58-19. 前年度の実施回数_2件目 |
| 回 |
| 1-58-20. 前年度の受講者数_2件目 |
| 人 |
| 1-58-21. 教育研修等の名称_3件目 |
| |
| 1-58-22. 開設年月_3件目 |
※例 平成27年9月 |
| 1-58-23. 受講料（税込）_3件目 |
| 円 |
| 1-58-24. 授業時間_3件目 |
| 時間 |
| 1-58-25. 教育研修等の概要_3件目 |
※例 ＡＩ全般に関する知識に加え、機械学習・DeepLearningを学び、総合演習では実際のAIアプリケーションを開発する。 |
| 1-25-26. 主な受講者_3件目 |
※ AI知識・技術を活用し、新たなサービスの創出や企業の研究・開発を実施する企業内研究者や技術者等 |
| 1-25-27. 現在の実施状況_3件目 |
| ITSSレベル |
| 1-58-28. 現在の実施状況_3件目 |
|
| 1-58-29. 前年度の実施回数_3件目 |
| 回 |
| 1-58-30. 前年度の受講者数_3件目 |
| 人 |
| 1-58-31. 教育研修等の名称_4件目 |
| |
| 1-58-32. 開設年月_4件目 |
※例 平成27年9月 |
| 1-58-33. 受講料（税込）_4件目 |
| 円 |
| 1-58-34. 授業時間_4件目 |
| 時間 |
| 1-58-35. 教育研修等の概要_4件目 |
※例 ＡＩ全般に関する知識に加え、機械学習・DeepLearningを学び、総合演習では実際のAIアプリケーションを開発する |
| 1-58-36. 主な受講者_4件目 |
※例 AI知識・技術を活用し、新たなサービスの創出や企業の研究・開発を実施する企業内研究者や技術者等 |
| 1-58-37.現在の実施状況_4件目 |
| ITSSレベル |
| 1-58-38. 現在の実施状況_4件目 |
|
| 1-58-39.前年度の実施回数_4件目 |
| 回 |
| 1-58-40. 前年度の受講者数_4件目 |
| 人 |
| 1-59. 教育教育訓練の適正な実施に係る管理体制及び人員 |
※例 教育訓練の品質管理・実施責任者 １名
教育訓練の運営管理責任者 １名
講習責任者 １名
学習アドバイザー １名 |
| 1-60. 教育訓練の適正な実施に係る事務処理体制及び人員 |
※例 教育訓練の問合せ対応者 １名
教育訓練の販売窓口 １名
教育訓練の事務担当 １名 |
- 適正な実務のための各種責任者及び担当者について -
・各種責任者及び担当者は教育訓練実施者との間に直接の雇用関係があることが必要です
・すべて同一人物でも記入可能ですが、教育訓練施設長と苦情受付者の兼務は可能な限り避けてください。
・教育訓練施設長は、他の教育訓練施設の施設責任者を兼務することはできません。 |
| 1-61. 教育訓練実施責任者_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-62. 教育訓練実施責任者_氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-63. 教育訓練実施責任者_所属 |
|
| 1-64. 教育訓練実施責任者_勤務形態 |
|
| 1-65. 教育訓練施設長（施設責任者）_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-66. 教育訓練施設長（施設責任者）_氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-67. 教育訓練施設長（施設責任者）_所属 |
|
| 1-68. 教育訓練施設長（施設責任者）_勤務形態 |
|
| 1-69. 他の教育訓練施設との兼務 |
|
| 1-70. 事務担当者_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-71. 事務担当者_氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-72. 事務担当者_所属 |
|
| 1-73. 事務担当者_勤務形態 |
|
| 1-74. 手続等に関する問合せ受付者_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-75. 手続等に関する問合せ受付者_氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-76. 手続等に関する問合せ受付者_所属 |
|
| 1-77. 手続等に関する問合せ受付者_勤務形態 |
|
| 1-78. 苦情受付者_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-79. 苦情受付者_氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-80. 苦情受付者_所属 |
|
| 1-81. 苦情受付者_勤務形態 |
|
| 1-82. 施設責任者及び指導者との兼務 |
|
| 1-83. 手続等に関する問合せ窓口_公表場所 |
|
| 1-83-1. URL |
|
| 1-84. 適正な個人情報の取り扱いのための体制等 |
※複数選択可
プライバシーマーク又はＩＳＭＳを取得していることを推奨しています。これらを取得していない場合には、個人情報保護方針を定め、一般に公開していることが必要です。 |
| 1-84-1. プライバシーマーク_登録番号 |
|
| 1-84-2. プライバシーマーク_審査機関 |
|
| 1-84-3. プライバシーマーク_登録事業者名 |
|
| 1-84-4. プライバシーマーク_有効期間満了日 |
|
| 1-84-5. ISMS認証_認定番号 |
|
| 1-84-6. ISMS認証_認定取得組織名 |
|
| 1-84-7. ISMS認証_認証登録番号 |
|
| 1-84-8. ISMS認証_初回登録日 |
|
| 1-84-9. 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）_公開先URL |
|
| 1-84-10. 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）_最新改定年月日 |
| 年 |
| 1-85. 経済産業省が行う調査、報告又は文書の提出の求めに応じるとともに、経済産業省の助言及び指導を受け入れ、必要とされる対応を行うことに承諾します。 |
|
| 1-86. （ア）当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員若しくは暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下、「暴力団員等」という。）が その事業活動を支配する者又は暴力団員等をその業務に従事させ、若しくは当該業務の補助者として使用する恐れのある者に該当しない。 |
|
| 1-87. （イ）当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）第４条第１項に規定する暴力主義的破壊活動を行った者に該当しない。 |
|
| 1-88. （ウ）当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定に基づく更生手続開始の申立てが行われている者又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条第１項の規定に基づく再生手続開始の申立てが行われている者に該当しない。 |
|
| 1-89. （エ）当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、破産者で復権を得ない者に該当しない。 |
|
| 1-90. 当該教育訓練の実施者として参画するいずれの法人の役員のうちにも、上記(ア)～(エ)の内容に該当する者がいない。 |
|
1-91. 以下のいずれにも該当しない。
- 法の規定により、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
- 納付すべき所得税、法人税、消費税、道府県民税、市町村民税、都民税、特別区民税、 事業税、地方消費税、不動産取得税、固定資産税、事業所税及び都市計画税、社会保険料並びに労働保険料等の納付が適正に行われていない者
- 公序良俗に反する事業や活動を行っている者
- 当該教育訓練の運営における不適正な行為等により本制度の認定を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者 |
|
| 1-92. 教育訓練実施者は、当該教育訓練の販売、募集、勧誘等の管理について全責任を有する。販売代理店等（名称及び契約関係の如何を問わず、当該教育訓練を販売する者のすべて。）が行う販売活動についても一切の責任を負う |
|
| 1-93. 過去５年間に行政機関等から処分等を受けたことがある |
教育訓練実施者が、過去５年間に、①教育訓練給付に関する講座認定取消し・事実確認調査等を受けたり、②その他、国・地方公共団体・独立行政法人から処分・是正措置等を受けたことがある場合、その内容を記入してください。 |
| 1-93-1. 処分等の内容 |
|
| 1-93-2. 上記の処分等に対する措置及び現在の状況 |
|
| 1-93-3. 上記の処分等が行われた当時の役員名（すべて） |
|
| 1-94. 国等から公的制度の適用を受けている |
第四次産業革命スキル習得講座認定制度以外に、教育訓練実施者が、過去１年間、国、地方公共団体又は独立行政法人が行う認定・各種補助金・助成金・給付金等の公的制度の適用を受けている場合は、制度の内容を記入してください。 |
| 1-94-1. 制度の名称、内容 |
|
| 1-95. 教育訓練実施者又は教育訓練実施者の役員等（名称を問わず、これと同等以上の職権又は支配力を有する者を含む。）の中に、過去５年以内に経済産業省が実施する第四次産業革命スキル習得講座認定制度の認定取消を受けたことがある者がいる。（他の団体等の役員等として取消を受けた場合も含む。） |
|
| 1-96. 教育訓練実施者又は教育訓練実施者の役員等（名称を問わず、これと同等以上の 職権又は支配力を有する者を含む。）の中に、過去５年以内に、公的機関が実施する各種補助金・助成金・給付金制度等において、不支給措置やそれに相当する措置を受けた者がいる。（他の団体等の役員等として当該措置を受けた場合も含む。） |
|
| 1-97. 本制度で申請した講座が認定された場合、その講座情報について、経済産業省デジタル人材育成プラットフォームポータルサイト「マナビＤＸ(https://manabi-dx.ipa.go.jp/)」への掲載を希望します。申請書等に虚偽の記入があった場合には、掲載を取り消される場合があることを了承します。また、経済産業省及び独立行政法人情報処理推進機構は、講座情報の掲載後であっても掲載を予告なく取消しできるものとし、講座情報の掲載を取消したことにより、講座提供者又は受講者その他の第三者に生じた損害について、一切責任を負わないことを了承します。 |
|
| - 以下、専門実践教育訓練の講座指定も同時申請する場合のみ回答 - |
1-98. 申請講座における教育訓練施設は、現在指定講座を有する施設である
（過去に指定講座を有していた場合も含む） |
|
| 1-98-1. 施設番号(７桁)_一般及び特定一般教育訓練 |
｢施設番号｣は、指定通知書等で確認して記入してください。過去に指定講座を有していた場合も、そのときの施設番号を記入してください。該当しない場合は「なし」と回答ください。 |
| 1-98-2. 施設番号(７桁)_専門実践教育訓練 |
｢施設番号｣は、指定通知書等で確認して記入してください。過去に指定講座を有していた場合も、そのときの施設番号を記入してください。該当しない場合は「なし」と回答ください。 |
| 1-99. 管轄公共職業安定所番号(４桁) |
｢施設番号｣は、指定通知書等で確認して記入してください。過去に指定講座を有していた場合も、そのときの施設番号を記入してください。該当しない場合は「なし」と回答ください。 |
| 1-100. 施設長(施設責任者)_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-101. 施設長(施設責任者)_氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-102. 施設長(施設責任者)_役職 |
|
| 1-103. 従業員数 |
|
| 1-104. 託児所の有無 |
|
| 1-105. 既指定講座数_合計 |
| 計 講座 |
| 1-106. 既指定講座数_うち一般教育訓練 |
| うち 講座 |
| 1-107. 既指定講座数_うち特定一般教育訓練 |
| うち 講座 |
| 1-108. 既指定講座数_うち専門実践教育訓練 |
| うち 講座 |
| 1-109. 一般教育訓練_新規希望講座数 |
| 講座 |
| 1-110. 一般教育訓練_再指定希望講座数 |
| 講座 |
| 1-111. 一般教育訓練_変更希望講座数 |
| 講座 |
| 1-112. 一般教育訓練_廃止候補講座数 |
| 講座 |
| 1-113. 特定一般教育訓練_新規希望講座数 |
| 講座 |
| 1-114. 特定一般教育訓練_再指定希望講座数 |
| 講座 |
| 1-115. 特定一般教育訓練_変更希望講座数 |
| 講座 |
| 1-116. 特定一般教育訓練_一般教育訓練から移行する講座数 |
| 講座 |
| 1-117. 専門実践教育訓練_新規希望講座数 |
| 講座 |
| 1-118. 専門実践教育訓練_再指定希望講座数 |
| 講座 |
| 1-119. 専門実践教育訓練_変更希望講座数 |
| 講座 |
| 1-120. 専門実践教育訓練_一般教育訓練から移行する講座数 |
| 講座 |
| 1-121. 受講生に対し受給資格者証の交付確認、受講・修了証明書、領収書等の適正な発行、支給申請書の給付等、専門実践教育訓練に係る事務等の適正な実施に関し協力を行う（又は行う予定である） |
|
| 1-122. 厚生労働省が行う調査、報告又は文書の提出の求めに応じるとともに、厚生労働省の助言および指導を受け入れ、必要とされる対応を行う予定である（又は行う予定である） |
|
| 1-123. 指定講座の入学料・受講料について割引、還元等を行った場合には、当該割引、還元等の額を控除した後の額が、教育訓練給付の対象となることを理解している。したがって、指定講座の受講費用額を証明する書類の発行に当たっては、入学料および受講料から割り引き、還元した額を控除した後の額を記載している（又はする予定である） |
|
| 1-124. 教育訓練実施者は、当該教育訓練の販売、募集、勧誘等の管理について全責任を有する。販売代理店等（名称及び契約関係の如何を問わず、当該教育訓練を販売する者のすべて。）が行う販売活動についても一切の責任を負う。 |
|