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| 代表機関のGビズID（未取得の場合、法人の名称） |
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| 申請担当者メールアドレス |
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| 専門実践教育訓練の講座指定に同時申請する |
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| - 以下、専門実践教育訓練の講座指定も同時申請する場合のみ回答 - |
1-98. 申請講座における教育訓練施設は、現在指定講座を有する施設である
（過去に指定講座を有していた場合も含む） |
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| 1-98-1. 施設番号(７桁)_一般及び特定一般教育訓練 |
｢施設番号｣は、指定通知書等で確認して記入してください。過去に指定講座を有していた場合も、そのときの施設番号を記入してください。 |
| 1-98-2. 施設番号(７桁)_専門実践教育訓練 |
｢施設番号｣は、指定通知書等で確認して記入してください。過去に指定講座を有していた場合も、そのときの施設番号を記入してください。 |
| 1-99. 管轄公共職業安定所番号(４桁) |
｢施設番号｣は、指定通知書等で確認して記入してください。過去に指定講座を有していた場合も、そのときの施設番号を記入してください。該当しない場合は「なし」と回答ください。 |
| 1-100. 施設長(施設責任者)_氏名 |
| 姓 名 |
| 1-101. 施設長(施設責任者)_氏名_ふりがな |
| 姓 名 |
| 1-102. 施設長(施設責任者)_役職 |
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| 1-103. 従業員数 |
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| 1-104. 託児所の有無 |
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| 1-105. 既指定講座数_合計 |
| 計 講座 |
| 1-106. 既指定講座数_うち一般教育訓練 |
| うち 講座 |
| 1-107. 既指定講座数_うち特定一般教育訓練 |
| うち 講座 |
| 1-108. 既指定講座数_うち専門実践教育訓練 |
| うち 講座 |
| 1-109. 一般教育訓練_新規希望講座数 |
| 講座 |
| 1-110. 一般教育訓練_再指定希望講座数 |
| 講座 |
| 1-111. 一般教育訓練_変更希望講座数 |
| 講座 |
| 1-112. 一般教育訓練_廃止候補講座数 |
| 講座 |
| 1-113. 特定一般教育訓練_新規希望講座数 |
| 講座 |
| 1-114. 特定一般教育訓練_再指定希望講座数 |
| 講座 |
| 1-115. 特定一般教育訓練_変更希望講座数 |
| 講座 |
| 1-116. 特定一般教育訓練_一般教育訓練から移行する講座数 |
| 講座 |
| 1-117. 専門実践教育訓練_新規希望講座数 |
| 講座 |
| 1-118. 専門実践教育訓練_再指定希望講座数 |
| 講座 |
| 1-119. 専門実践教育訓練_変更希望講座数 |
| 講座 |
| 1-120. 専門実践教育訓練_一般教育訓練から移行する講座数 |
| 講座 |
| 1-121. 受講生に対し受給資格者証の交付確認、受講・修了証明書、領収書等の適正な発行、支給申請書の給付等、専門実践教育訓練に係る事務等の適正な実施に関し協力を行う（又は行う予定である） |
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| 1-122. 厚生労働省が行う調査、報告又は文書の提出の求めに応じるとともに、厚生労働省の助言および指導を受け入れ、必要とされる対応を行う予定である（又は行う予定である） |
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| 1-123. 指定講座の入学料・受講料について割引、還元等を行った場合には、当該割引、還元等の額を控除した後の額が、教育訓練給付の対象となることを理解している。したがって、指定講座の受講費用額を証明する書類の発行に当たっては、入学料および受講料から割り引き、還元した額を控除した後の額を記載している（又はする予定である） |
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| 1-124. 教育訓練実施者は、当該教育訓練の販売、募集、勧誘等の管理について全責任を有する。販売代理店等（名称及び契約関係の如何を問わず、当該教育訓練を販売する者のすべて。）が行う販売活動についても一切の責任を負う。 |
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