地域版人的資本経営コンソーシアム（広島開催分）申込フォーム 1. 企業名 ※正式名称でご記入ください。 2.企業規模（従業員数） 大企業（従業員数2,001人以上） 中堅企業（従業員数2,000人以下301人以上） 中小企業（従業員数300人以下） 3.業種 鉱業、採石業、砂利採取業建設業製造業電気・ガス・熱供給・水道業情報通信業運輸業、郵便業卸売業、小売業金融業、保険業不動産業、物品賃貸業学術研究、専門・技術サービス業生活関連サービス業、娯楽業教育、学習支援業医療、福祉サービス業（他に分類されないもの） 4.本社所在地 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 5.参加される方の氏名➀ 6.参加される方の役職➀ 7.①の方の参加形式 対面オンライン 8.参加される方の氏名➁ 9.参加される方の役職➁ 10.②の方の参加形式 対面オンライン 11.連絡先情報（メールアドレス） 12.連絡先情報（電話番号） 13.当日登壇者に聞いてみたいことがございましたらご記載ください。 14.その他、事務局への質問、連絡がございましたらご記載ください。