【１】施設名
（例1）道の駅「〇〇」
（例2）○○自動車道□□SA（上り）
必須 |
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【２－１】施設都道府県
（例）東京都 |
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【２－２】施設住所
（例）千代田区霞が関１－３－１
必須 |
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【３－１】設置されている充電設備数
（例1）急速充電器 ： 1基
（例2）急速充電器 ： 2基（4口）、普通充電器 ： 5基（5口）
必須 |
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【３－２】充電器の出力
（例１）急速充電器 50kW×1基
（例２）急速充電器 50kW×2基、普通充電器3kW×5基
必須 |
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【４】充電設備の所有者名
（例１）〇〇株式会社
（例２）●●区・市・町・村
（例３） △△道の駅
必須 |
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【５】充電設備のメーカー・機器名・型式番号
機器本体や保証書等に記載されているメーカー名・機器の名称・型式番号といった製品が特定できる情報。
※（3-1）(3-2)で複数基数を記入された場合に、充電器の種類が異なる場合はそれぞれ記載下さい。
（例1）「メーカー名」・「製品名」・「型式〇〇〇―〇」
（例2）急速充電器50kW×2基「メーカー名」・「製品名」・「型式〇〇〇―〇」
普通充電器3kW×5基「メーカー名」・「製品名」・「型式〇〇〇―〇」 |
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【６】充電設備の設置時期（年／月）
（例）2015年10月 必須 |
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【７】充電設備の更新見込み時期（年／月）
（例）2025年10月 必須 |
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【８－１】「駐車スペース」から「充電設備の操作位置」までの間の段差の有無
段差がない(0mm)場合は「〇」、段差があるが0mm～20mmの場合は「△」、段差があり20mm以上の場合は「×」で回答。
※1．本調査における「充電設備の操作位置」とは、車椅子利用者が充電設備の操作装置に最も近づくことができる位置
※2.「段差」とは、縁石ブロックなど、充電設備の操作位置までの移動に支障となる段差
※3.「○」や「△」を選択した場合でも、充電設備の操作位置から操作装置までの間に離隔があり、車椅子利用者による操作が困難となっているかどうかについて、設問(10-6)でご回答ください。 必須 |
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【８－２】「駐車スペース」から「充電設備の操作位置」までの間の段差の幅（単位：mm）
mm単位で数字のみ記載下さい。
※1. 前問で「〇」と回答した場合は0mmと記入して下さい。
※２．「駐車位置スペース」から「充電設備の操作位置」までの移動経路上に複数の段差がある場合は、最大の段差の幅を記入してください。 必須 |
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【９－１】充電設備の液晶画面等について、車椅子利用者が画面表示を読める限界高さ※に設置されているか（※1,500mm以下）
地面から液晶画面等の上端までの高さが1,500mm以下であれば「〇」、1,501mm以上であれば「×」で回答。
※１．補足事項があれば、（15）「その他特記事項」に記入下さい。
※２．充電設備が基礎や台座などの上にある場合は、基礎や台座の高さを含めた地面から液晶画面等の上端までの高さについて回答して下さい。
※３．液晶画面より高い位置に、操作方法など利用時に確認が必要な情報が掲載されている場合は、その地点までの高さについて回答して下さい。 必須 |
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| 【９－２】地面から液晶画面等の上端までの高さ（単位：mm）
必須 |
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【１０－１】緊急停止ボタンを除く充電設備の操作装置が、車椅子利用者が触れる限界高さ※に設置されているか。（※1,400mm以下）
地面から操作装置までの高さが1,400mm以下であれば「〇」、1,401mm以上であれば「×」で回答。]
※１.補足事項があれば、（15）「その他特記事項」に記入下さい。
※２．充電設備が基礎や台座などの上にある場合は、基礎や台座の高さを含めた地面から操作装置までの高さについて回答して下さい。
※３．操作装置には、主に液晶パネルや操作ボタン、充電コネクタがあります。液晶パネルにタッチせず操作ボタンを押す設備の場合は、地面から操作ボタンまでの高さについて回答して下さい。
また、例えば操作ボタン等よりも高い位置に充電コネクタが据え置かれている場合は充電コネクタまでの高さについて回答するなど、最も高い位置にある操作装置と地面までの高さについて回答して下さい。 必須 |
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| 【１０－２】緊急停止ボタンを除く操作装置の設置高さ（単位：mm）
必須 |
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【１０－３】緊急停止ボタンの高さが、車椅子利用者が触れる限界高さ※に設置されているか。（※1,400mm以下）
地面から緊急停止ボタンまでの高さが1,400mm以下であれば「〇」、1,401mm以上であれば「×」で回答。
※１．補足事項があれば、（15）「その他特記事項」に記入下さい。
※２．充電設備が基礎や台座などの上にある場合は、基礎や台座の高さを含めた地面から緊急停止ボタンまでの高さについて回答して下さい。 必須 |
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【１０－４】緊急停止ボタンの設置高さ（単位：mm）
充電設備が基礎や台座などの上にある場合は、基礎や台座の高さを含めた地面から緊急停止ボタンまでの高さを、数字のみmm単位で記入下さい。 必須 |
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【１０－５】操作装置の設置高さが高い原因について
※設問（10－1）(10－3)の両方、若しくはいずれかで「×」と回答した場合のみ回答
設問（10－1）や(10－3)において、操作装置の設置高さが1,401mm以上となっている主な原因等を記入下さい。
①基礎や台座（基礎等の段差がなければ1,400mm以下となる）
②充電設備の仕様上、操作装置の設置高さが高い（基礎等の段差がなくとも1,401mm以上となる）
※その他の理由の場合は、（15）「その他特記事項」に記入下さい。
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【１０－６】充電設備の操作位置から操作装置までの間に、衝突防止パイプや段差などに起因した離隔があり、車椅子利用者が操作困難である可能性の有無
離隔等により操作が困難となる可能性がある場合は「有」、そうでない場合は「無」で回答。
※１．充電開始ボタン等の操作を充電設備ではなく、隣接の課金器で行う場合などは、操作環境全体でご判断下さい。
※２．液晶画面、操作ボタンの操作だけでなく、充電コネクタの取り外しといった操作も含めてご判断下さい。
※３．施設の汎用の車いすなどお持ちの場合は、可能な範囲で、車いすを使用してご回答ください。
※４．「段差」とは、車いす利用者がそれ以上充電設備に近づくことができない要因となっている段差・ブロック等 必須 |
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【１０－７】操作装置に触ることが困難となっている原因等
※設問（10－6）で「有」と回答した場合のみ回答
・操作装置に触ることが困難となっている原因等を記入下さい。
①衝突防止パイプ
②縁石などの段差
③充電コネクタが側面に設置されて奥行きがある
※その他の理由の場合は（15）「その他特記事項」に記入下さい
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【１１－１】ＥＶ充電施設近傍に設置されている衝突防止パイプの種別
「U字型」、「ポール型」で回答。
※１．そのほか特殊な形状の場合は、（15）「その他特記事項」に記入下さい。
※２．「ＥＶ充電施設近傍」とは、「EV充電用の駐車マスから充電設備の操作位置までの移動経路上」及び「充電操作に当たって影響のある範囲」 必須 |
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【１１－２】衝突防止パイプの間隔が空いているか。（800mm以上）
800mm以上であれば「〇」、799mm以下であれば「×」で回答。補足事項があれば、記入下さい。
※１．衝突防止パイプは柱状や逆U字型など複数ございますが、車椅子利用者が侵入or通行する間隔を対象に記入下さい。 |
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【１１－３】衝突防止パイプの間隔幅（単位：mm）
mm単位で数字のみ記入下さい。
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【１１－４】衝突防止パイプの間隔が狭い場合でも、車椅子利用者が操作装置を操作可能か。※設問（11－2）で「×」と回答した場合のみ
「操作可能」又は「操作不可能」で回答。
・衝突防止パイプの間隔が799mm以下の場合でも、例えば、充電設備と衝突パイプの幅が十分にあり、横から操作ボタンを押したり、充電コネクタを取り外したりすることが可能な場合は、「操作可能」で回答下さい。
※施設の汎用の車いすなどお持ちの場合は、可能な範囲で、車いすを使用してご回答ください。
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| 【１２】駐車スペースの幅（3,500mm以上）
3.5m以上確保されている場合は「〇」、確保されていない場合は「×」で回答。
※１. 駐車スペースの区画線の幅が3.5m以下の場合で、その外側にスペースやゼブラゾーンが設けられている場合や区画線が消えて計測が困難な場合でも、車椅子利用者が安全に乗降出来るスペースとして、車１台あたりの有効幅が3.5m確保されていると認められる場合は、「○」を選択してください。
※２. 3.5mとは、車体用スペース幅2.1m程度に、車椅子利用者が円滑に乗降可能な乗降スペース幅1.4mを加えた幅として設定したものです。 必須 |
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| 【１３－１】充電設備及び充電スペースにおける屋根の有無
屋根がある場合は「〇」、ない場合は「×」で回答。 必須 |
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| 【１３－２】充電設備を覆う扉付きの小屋の有無
小屋がある場合は「〇」、ない場合は「×」で回答。 必須 |
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| 【１３－３】充電設備を覆う扉付きの小屋がある場合、開閉時に懸念されること
（例1）シャッター式になっているが、シャッターを開けるためのロック位置が1500mm以上の高さにある。
（例2）扉式になっているが、開閉作業を行うには駐車スペースとの間隔が狭い。 |
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| 【１４】有人サポート環境の可否
現地で充電設備の利用で困ったことがあった際に、サポートいただける施設のスタッフ等がいらっしゃる場合は「〇」、いらっしゃらない場合は「×」で回答。
※１．充電設備専属のスタッフ等ということではなく、困った際にご相談ができる方がいらっしゃるかということでご回答ください。
※２．施設で働かれている方の有・無、従業時間や施設の営業時間で限定時間で有人になっているなど、参考情報も任意で記入ください。 必須 |
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| 【１５】その他特記事項
・上記設問で補足事項がある場合記入下さい。
・施設の汎用の車いすなどお持ちの場合は、可能な範囲で、車いすを使用してみて気づきの点があればお気づきの点等ございましたら、任意項目にてコメントいただけますと幸いです。
・設問(8)～(14)の他に、バリアフリー化に必要な対応でお気づきの点等があれば、コメントいただけますと幸いです。（例：充電設備付近の地面が未舗装であり、段差等を解消するだけでは不十分） |
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| 【１６】充電器の稼働状況（選択制）
①よく使われる、②あまり使われていない、③把握できていない。
※充電待ちが起きる時期がある、1日10台以上利用される日があるなどを一つの目安にお答えください。 必須 |
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| 【１７】継続的に当該設置場所に充電設備が必要と考えるか。（選択制）
①はい、②いいえ 必須 |
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| 【１８】電動車の普及や充電インフラ整備について、コメント等あれば自由記入。
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| 【１９】施設全体のご担当者・連絡先
担当：
電話：
必須 |
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| 【２０】充電設備所有者のご担当者・連絡先
担当：
電話：
メールアドレス：
必須 |
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