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| １．申込者情報 |
| 氏 名① | 姓 名 |
| 年 齢① | |
| 学 年① | |
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| 氏 名② | 姓 名 |
| 年 齢② | |
| 学 年② | |
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| 氏 名③ | 姓 名 |
| 年 齢③ | |
| 学 年③ | |
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| ※申込者が３名以上の場合、４人目以降はその他の記入欄に記載をお願いします。 |
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| 保護者氏名 | 姓 名 |
| 連絡先（電話番号）[必須] | -- |
| 連絡先（メールアドレス）[必須] | |
※当落結果について、上記電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡させていただきますので、
いずれも使用可能な番号及びアドレスをご記載ください。 |
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| 都道府県 | |
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| ２．希望日 |
| 体験を希望する日時を選択してください（複数回答可能）。 |
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| 体験を希望する日時を選択してください（複数回答可能）。 |
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| ３．その他ご要望等 |
| その他記入欄
※申込者氏名等が書ききれなかった場合もこちらにご記載をお願いします。 |
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注１）応募数が定数を超えた場合は、厳正なる抽選により当選者を決定いたします。
注２）必ずしもご希望の日時とすることができませんこと、予めご了承ください。 |
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| ・「確認」ボタンを押すと確認画面が表示されますので、内容の確認を行った後、「送信」ボタンを押して下さい。 |
| ・確認画面において「送信」ボタンを押さないと入力した内容が登録されませんので、ご注意下さい。 |
| （「確認」ボタンを押しただけでは入力した内容は登録されません。） |
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