消費者相談受付フォーム

入力にあたってのご注意
を付した項目は必ずご記入ください。
◆半角カタカナ、丸文字、特殊文字、外字は文字化けしますので、ご使用にならないでください。
 

お名前※
ふりがな
性別
年代
お住いの都道府県名
お住いの市町村名
電話番号※--
(上記以外の日中の連絡先)--
当室の相談受付時間内で
連絡可能な時間帯などがあれば、ご記入ください。
メールアドレス
その他
電話でのご相談が困難な場合には、その旨とその理由、回答方法のご希望についてご記入ください。
情報提供のみなど、当室からの連絡が不要の場合には次の欄にチェックを入れてください。 

【相談事項】

相談項目
その他の場合は具体的にご記入ください。
購入又は契約形態
その他の場合は具体的にご記入ください。
商品又はサービス名
商品購入又はサービス契約店
購入又は契約日
購入又は契約金額
支払方法
その他の場合は具体的にご記入ください。
支払状況
商品受取又はサービス提供の有無
商品受取又はサービス提供日

相談内容の概要※

相談内容の詳細は電話で確認しますので、概要を右にご記入ください。
1,500文字以内

添付ファイルがある場合こちらに添付してください。
添付ファイルは各1ファイルそれぞれ10,000KBまで添付可能です。
添付可能ファイル形式:.gif/.jpg/.jpeg/.jpe/.png/.pdf/.doc/.docx/.xls/.xlsx
添付ファイル1
添付ファイル2
添付ファイル3
添付ファイル4
添付ファイル5

↓送信前にご確認ください↓

◆記入内容に間違い、記入漏れなどがないか、今一度ご確認ください。
◆記入内容はご自分で印刷、ファイル保存するなどしてください。相談受付フォームを閉じると、記入内容・データは失われます。

【個人情報の取扱いについて】
◆ご記入いただいた内容は、ご本人への連絡に利用致します。
◆本ページで入力いただく個人情報は、暗号化されております。(SSL対応)